АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
для участия в программе DV-2004	

1. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:

_________________________________  ______________________________ _____________________________
фамилия			имя				отчество

2. ДАТА И МЕСТО РОЖДЕНИЯ:

__________________________  __________________________________________________________________
     день, месяц, год рождения 			город, район/округ/провинция, страна рождения

3. СТРАНА, УРОЖЕНЦЕМ КОТОРОЙ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ, ЕСЛИ ОНА НЕ СОВПАДАЕТ СО СТРАНОЙ РОЖДЕНИЯ:
_____________________________________________________________________________________________

4. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, ДАТА И МЕСТО РОЖДЕНИЯ СУПРУГА (СУПРУГИ) И ДЕТЕЙ:

1)_______________________________  ______________________________ _____________________________
фамилия			имя				отчество
__________________________  __________________________________________________________________
     день, месяц, год рождения 			город, район/округ/провинция, страна рождения

2)_______________________________  ______________________________ _____________________________
фамилия			имя				отчество
__________________________  __________________________________________________________________
     день, месяц, год рождения 			город, район/округ/провинция, страна рождения

2)_______________________________  ______________________________ _____________________________
фамилия			имя				отчество
__________________________  __________________________________________________________________
     день, месяц, год рождения 			город, район/округ/провинция, страна рождения

5. ПОЛНЫЙ ПОЧТОВЫЙ АДРЕС: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________  ТЕЛЕФОН:  ___________________________

6. ФОТОГРАФИИ:

7. ПОДПИСЬ:  	 ______________________________

© Визовая служба МАРП т.(095) 232-0059, (095) 252-7446.  www.visas.ru