ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
                                      
1. Фамилия, имя, отчество :	  	           место для	
                                                         	        фотографии	
                             если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		

4. Место рождения		
                                                                                  республика, край, область, населенный пункт
5. Место жительства (регистрации)	 	
                                                                                           индекс, республика, край, область, населенный пункт,     
	
 улица, дом, корпус, квартира, телефон
6. Гражданство		   Если  одновременно   имеется гражданство	
    другого государства, указывается какого именно		
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:	

   серия 		  номер		  выдан	“      		“	 	19		года	

указать,  кем выдан
8. Цель получения паспорта	     	
                                                                                     для временных выездов за границу
	
                                                                                           для проживания за границей  (в какой стране)
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)	

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или	

      совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?	        	
	
                                                    (если да, то по линии какой организации и в каком году)
      Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? 
             	
                                                                   (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11.  Не призваны ли Вы на военную службу  или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?	
       (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)		

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?	      	

13.  Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?	   	

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.	
      Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).	

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения

		

		

		
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности  за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год	Должность и место работы с  указанием	Местонахождение (адрес)	
поступ-
ления	уволь-нения	министерства(ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	предприятия, учреждения,
организации, войсковой части	

				

				

				

				

				

				

				

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

 “     “		19		года		
                                                                                                                                           подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового
                                                                                                                                           аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон
М.П.

16. Имею паспорт (заграничный) серии	    	номер	 	, выданный	

“       “	   	19		года		
                                                                                                                                               кем выдан

    Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ	
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ	

“      “		19		года		(подпись заявителя)	

Дата приема документов	“      “     		19		года	

Регистрационный номер		

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление		

Выдан паспорт серии		номер		

 “       “		19		года  (дата его выдачи)	

Паспорт получил		(подпись заявителя)